Добровольное медицинское страхование обеспечивает получение медицинских услуг, расходы по которым оплачивает страховая компания. Полис дает право получать медицинские услуги только при наступлении страхового случая.
Страховой случай - это острое или обострение хронического заболевания, а также травмы, ожоги, обморожения, отравления. В этом случае пациент может обратиться в медицинский центр по полису ДМС на прием к врачу.
При наступлении страхового случая все обследование и лечение организуется строго по назначению врача в соответствии с диагнозом, стандартами оказания медицинской помощи и клиническими рекомендациями по установленному диагнозу. Направления лечащего врача на диагностические исследования ( рентген, анализы, УЗИ и другие) и лечение в дневном стационаре, физиокабинете и т.п действует 2 недели со дня его выдачи.
Страховыми компаниями не оплачиваются профилактические обращения, в том числе чек-апы, обследование по бесплодию и невынашиванию, наблюдение по беременности, лечение социально-значимых заболеваний, таких как ВИЧ – инфекция, туберкулез, сифилис и другие, аутоимунных заболеваний, расстройств психики и поведения и ряда других , перечень которых имеется в Ваших страховых программах, скрининги, обследование и лечение хронических заболеваний вне стадии обострения, услуги в области косметологии и эстетической медицины, все виды профилактических осмотров и освидетельствований, включая водительские комиссии, оформление на санаторно-курортное лечение, приемы и исследования, назначенные по желанию пациента.
При посещении медицинского учреждения застрахованный обязан предъявить в регистратуре паспорт и полис ДМС. По полису ДМС может обслуживаться только сам застрахованный, его друзья и родственники не могут получать медицинские услуги по его полису.
Способы получения услуг по ДМС:
1. Прямой доступ (по спискам) — застрахованные имеют право получать медицинские услуги при наступлении страхового случая согласно своей программе страхования без предварительного согласования со страховой компанией. ВАЖНО: каждому пациенту необходимо ознакомиться со своей программой страхования. Без дополнительного согласования могут быть оказаны первичные и повторные консультации специалистов по страховому случаю, обследование по назначению доктора в соответствии со стандартом. Более сложные и дорогие исследования, курсовое лечение требуют обязательного согласования со страховой компанией.
2. По гарантийным письмам - все приемы, обследование и лечение требуют согласования со страховой компанией и могут быть оказаны только при наличии гарантийного письма. ВАЖНО: перед посещением необходимо заранее заказать гарантийное письмо.
Гарантийное письмо — это документ, который присылает страховая компанией на электронный адрес клиники или выдает на руки пациенту, гарантирующее оплату за определенные медицинские услуги в рамках страхового случая. В нем содержится следующая информация:
- ФИО пациента
- Номер полиса
- Период действия ГП (необходимо обязательно обращать внимание на сроки действия гарантийного письма)
- Услуги, которые можно оказать пациенту в рамках программы ДМС или сумма, в пределах которой могут быть оказаны медицинские услуги.
Когда нужно гарантийное письмо:
- Гарантийное письмо нужно всегда и на все услуги, если страховая компания не работает по прямому доступу. Получение гарантийного письма на услуги – обязанность пациента. Когда пациент обслуживается по спискам, в прямом доступе, но в его программе есть услуги, которые требуют согласования со страховой компанией.
- Гарантийное письмо нужно всегда заказывать на плановые оперативные вмешательства и др. дорогостоящие услуги.
